[붙임1] 춘천시 1인 창조기업 지원센터 입주신청서

춘천시 1인 창조기업 지원센터 입주신청서

해당 사항에 “■” 표기	분야구분	□ 제조	□ 지식서비스
성 명		연 락 처	핸드폰
전 화
생년월일	1900.00.00
이메일
공동창업 유무	□ 유	□ 무	현재 창업유무	□ 창 업(창업일 : 년 월 일) □ 미창업(예정일 : 년 월 일)
주 소
창업아이템명
입주 희망기간	0000.00.00 ~ 0000.00.00
現 사업화 단계	□ 기술개발단계	□ 상품화단계	□ 사업화단계
4차 산업혁명 해당 여부	□ AI	□ AR/VR	□ 빅데이터	□ 이동통신	□ 정보보호	□ 지능형센서
□ 반도체	□ 스마트가전	□ 로봇	□ 미래형자동차	□ 스마트공장	□ 바이오
□ 스마트 홈	□ 에너지	□ 안전	□ 물류	□ 웨어러블 디바이스
기업현황	기업명		주요생산품
법인등록번호		사업자등록번호
전년도 매출액	백만원	전년도 수출액	백만불
고용인원	명	투자 유치액	백만원
지원센터 입주이력	센 터 명
입주기간	2000.00.00 ~ 2000.00.00	(총 개월)
지식재산권 보유현황
등록 ( )개	출원 ( )개	인증 ( )개
공동사업자	성명	생년월일	연락처	담당분야
	1910.00.00
	1910.00.00
* 지원센터에 입주한 1인 창조기업은 타 지원센터에 신청하여 입주할 수 있으나, 전체 지원센터에 입주한 기간이 연장기간을 포함하여 최대 2년을 초과할 수 없습니다. 『1인 창조기업 지원센터』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다.
	2021년 월 일
	(대표) 신청인 : (인)
[첨부] 1. 사업계획서 1부. 2. 개인 (신용)정보 수집·이용·제공·조회 동의서 1부. 3. 대표자 이력서(자유양식) 1부.

[첨부1] 사업계획서

1. 창업 동기 및 추진사항

창업 동기	◈ 창업동기 및 창업목표를 기술
입주 중 추진사항	◈ 입주 중 사업추진 내용

2. 사업화 및 추진계획

제품의 개요	◈ 기술개발의 필요성, 창업과제의 용도, 사양, 주기능, 성능 등 제품에 대한 설명
국내외 시장규모·전망		◈ 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 국내외 시장동향, 시장진입 조건 등 시장구조 및 특성, 주요 수요처 등
파급효과		◈ 사업화 성공에 따른 고용인원 창출 등 고용창출을 많이 필요로 하는 과제 우대 ◈ 사회적 가치(일자리 안정자금, 비정규직의 정규직화, 경력단절 채용 등)를 위한 노력과 계획

[첨부2]

개인 (신용)정보 수집·이용·제공·조회 동의서

춘천시 1인창조기업 지원센터는 1인 창조기업 지원사업과 관련한 평가 등과 관련하여 □개인정보보호법□ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, □중소기업창업 지원법□ 제 39조 및 동법 시행령 제 32조의 2에 의거하여 아래와 같이 개인정보 및 고유식별정보의 수집·이용·조회 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 1인 창조기업 지원사업과 관련한 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.
(신청 시 신청자격 검토, 선정평가 진행, 선정 후 계약진행, 계약 후 사업운영, 계약종료 후 사후관리 등)

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명(영문포함), 주민등록번호, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰번호, e-mail), 소속회사, 직위, 학력 및 경력사항 등

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

개인(신용)정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 수집·이용동의여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 중소벤처기업부(지방청 포함), 창업진흥원 : 1인 창조기업 지원사업 총괄기관 및 관리·전담기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 1인 창조기업 지원 사업 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 참여가 불가합니다.

개인(신용)정보 제공 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 제공·조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 제공 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별정보를 제공·조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

※ 고유식별정보는 개인정보보호법 제24조에 규정된[주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호]를 의미합니다.

2000년    월    일

동의자명 :                 (서명)

춘천시 1인 창조기업 지원센터장 귀하